Impacto de las quejas de la articulación temporomandibular (ATM.) en la angustia relacionada con el tinnitus

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Cada vez hay más evidencia de asociaciones entre la presencia de trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) y el tinnitus, según un artículo publicado originalmente en portal web de la revista de investigación de libre acceso frontiersin.org.

Recientemente se ha propuesto que los pacientes con tinnitus con dolencias de ATM pueden constituir un subtipo, lo que significa un subgrupo de pacientes con tinnitus que responden a tratamientos específicos.

Los pacientes con tinnitus con quejas de ATM son a menudo mujeres jóvenes con características somatosensoriales de su tinnitus. Aquí, investigamos los factores socioeconómicos, las características fenotípicas y las variables psicológicas de los sujetos con tinnitus del Proyecto Sueco de Alcance de Tinnitus, con ( n = 486) o sin ( n= 1,996) quejas de TMJ. La prevalencia de quejas de TMJ fue mayor en sujetos con tinnitus con tinnitus grave (36%) en comparación con aquellos con cualquier tinnitus (19%), lo que indica la contribución de los problemas de TMJ a la gravedad del tinnitus.

Al comparar subgrupos con o sin quejas de ATM en toda la muestra, se encontraron diferencias con respecto a un gran número de características socioeconómicas, fenotípicas y psicológicas. Los sujetos con quejas de ATM fueron más a menudo mujeres, más a menudo informaron que el estrés era la causa del tinnitus, se vieron más gravemente afectadas por el tinnitus, obtuvieron puntajes peores en las medidas de bienestar psicológico y calidad de vida, y se vieron afectadas con mayor frecuencia por problemas para tolerar sonidos, dolor de cabeza , vértigo / mareos y dolor de cuello.

Además, informaron con mayor frecuencia tinnitus pulsante y tonal, modulación somática de tinnitus, y agravamiento del tinnitus por sonidos fuertes y estrés. Al enfocar el análisis en sujetos con tinnitus como un gran problema usando el corte del Índice Funcional de Tinnitus ≥ 48, o con tinnitus severo de acuerdo con el corte del Inventario de Tinnitus Handicap ≥ 58, el impacto de las modulaciones somatosensoriales y el estrés en el tinnitus fueron mayores. en sujetos con quejas de ATM en comparación con aquellos sin.

A la luz de estos resultados, planteamos la hipótesis de que el estrés podría contribuir a la concurrencia de problemas de ATM y tinnitus y también al desarrollo de tinnitus grave. Nuestro estudio respalda la necesidad de involucrar el cuidado dental y el manejo del estrés en el tratamiento integral de pacientes con tinnitus severo. Al enfocar el análisis en sujetos con tinnitus como un gran problema usando el corte del Índice Funcional de Tinnitus ≥ 48, o con tinnitus severo de acuerdo con el corte del Inventario de Tinnitus Handicap ≥ 58, el impacto de las modulaciones somatosensoriales y el estrés en el tinnitus fueron mayores. en sujetos con quejas de ATM en comparación con aquellos sin.

A la luz de estos resultados, planteamos la hipótesis de que el estrés podría contribuir a la concurrencia de problemas de ATM y tinnitus y también al desarrollo de tinnitus grave. Nuestro estudio respalda la necesidad de involucrar el cuidado dental y el manejo del estrés en el tratamiento integral de pacientes con tinnitus severo. Al enfocar el análisis en sujetos con tinnitus como un gran problema usando el corte del Índice Funcional de Tinnitus ≥ 48, o con tinnitus severo de acuerdo con el corte del Inventario de Tinnitus Handicap ≥ 58, el impacto de las modulaciones somatosensoriales y el estrés en el tinnitus fueron mayores. en sujetos con quejas de ATM en comparación con aquellos sin. A la luz de estos resultados, planteamos la hipótesis de que el estrés podría contribuir a la concurrencia de problemas de ATM y tinnitus y también al desarrollo de tinnitus grave.

Nuestro estudio respalda la necesidad de involucrar el cuidado dental y el manejo del estrés en el tratamiento integral de pacientes con tinnitus severo. El impacto de las modulaciones somatosensoriales y el estrés sobre el tinnitus fue mayor en los sujetos con quejas de ATM en comparación con los que no. A la luz de estos resultados, planteamos la hipótesis de que el estrés podría contribuir a la concurrencia de problemas de ATM y tinnitus y también al desarrollo de tinnitus grave. Nuestro estudio respalda la necesidad de involucrar el cuidado dental y el manejo del estrés en el tratamiento integral de pacientes con tinnitus severo. El impacto de las modulaciones somatosensoriales y el estrés sobre el tinnitus fue mayor en los sujetos con quejas de ATM en comparación con los que no. A la luz de estos resultados, planteamos la hipótesis de que el estrés podría contribuir a la concurrencia de problemas de ATM y tinnitus y también al desarrollo de tinnitus grave. Nuestro estudio respalda la necesidad de involucrar el cuidado dental y el manejo del estrés en el tratamiento integral de pacientes con tinnitus severo.

Introducción

El tinnitus subjetivo, que suena en los oídos, es una percepción de sonido fantasma prevalente (prevalencia que varía del 5 al 43%) que en muchos casos puede ser grave hasta el punto de buscar atención médica ( McCormack et al., 2016 ). Los tratamientos existentes no son satisfactorios y tienen una eficacia limitada ( Cederroth et al., 2013 , 2018 ; Langguth et al., 2018 ). Se ha demostrado que el tinnitus grave , definido como tinnitus clínicamente significativo, o según el Tinnitus Handicap Inventory (THI), está fuertemente asociado con la ansiedad y la depresión ( Dobie, 2003 ; Bartels et al., 2008 ; Kehrle et al., 2016) Los estudios también han demostrado una contribución importante del estrés como una comorbilidad psiquiátrica ( Hebert et al., 2012 ; Schlee et al., 2017a ) con un impacto global perjudicial en la calidad de vida y los costos de atención médica posteriores ( Stockdale et al., 2017 ) . También se ha revelado el dimorfismo sexual sobre el impacto psicológico del tinnitus, por lo que el tinnitus se asocia con un mayor riesgo en los intentos de suicidio solo en mujeres ( Lugo et al., 2019 ).

Los mecanismos por los cuales se produce el tinnitus todavía son poco conocidos. Los modelos fisiopatológicos actuales estipulan que el tinnitus surge como una falla para adaptarse a la información sensorial faltante que se origina en el oído ( Shore et al., 2016 ). Esto da como resultado un mecanismo compensatorio en el cerebro que se traduce en una mayor actividad neuronal (ganancia central) a lo largo de la vía auditiva ( Auerbach et al., 2014 ). Se ha demostrado que las estructuras límbicas (p. Ej., Amígdala) que están involucradas en el procesamiento emocional están conectadas a la vía auditiva y se ha propuesto que contribuyen al tinnitus ( Rauschecker et al., 2010) Curiosamente, existe una sorprendente semejanza entre las vías involucradas en el tinnitus y el dolor crónico, que convergen hacia los circuitos frontoestriatales, incluida la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC) y el núcleo accumbens (NAc) ( Rauschecker et al., 2015 ).

La evidencia reciente apunta hacia una desregulación de los circuitos multisensoriales en la generación de tinnitus ( Haider et al., 2017 ). Se cree que las modulaciones somatosensoriales del tinnitus emergen de la plasticidad anormal en las interacciones somáticas-auditivas. El núcleo coclear dorsal es un sitio bien establecido de integración sensorial ( Roberts et al., 2010 ; Wu et al., 2015) Las células fusiformes están en la encrucijada de las entradas auditivas y somáticas; en sus dendritas basales reciben información glutamatérgica de las fibras nerviosas auditivas, y en sus dendritas apicales reciben información de fibras paralelas. Estas entradas también impactan en las interneuronas inhibidoras, como las células de la rueda de carro y las células verticales que sinapsisan directamente en las células fusiformes para proporcionar la inhibición de avance. Apoyando la importancia de este nodo de integración, se ha propuesto la estimulación bimodal de las células fusiformes (auditivas y somatosensoriales) como un enfoque para reducir el tinnitus en animales y humanos ( Marks et al., 2018 ).

Ahora se acepta que el tinnitus es una condición heterogénea que no puede considerarse una sola entidad ( Cederroth et al., 2019a ). Esto puede explicar por qué las intervenciones existentes no son exitosas para todos los pacientes y, por lo tanto, es necesario identificar “subtipos” para adaptar los tratamientos de acuerdo con el perfil del paciente y mejorar el resultado terapéutico. Los factores comunes relacionados con el tinnitus incluyen discapacidad auditiva, lesión de cabeza / cuello, infecciones del oído, depresión y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ( Nondahl et al., 2011), pero menos comprendidas son las contribuciones de los problemas dentales a la gravedad del tinnitus.

La cóclea se encuentra justo al lado de la articulación temporomandibular, donde se han mapeado las conexiones nerviosas desde la región articular hacia la cóclea. Los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM) se observan con frecuencia en la atención dental con una prevalencia de 18 a 27% en la población ( Deng et al., 1995 ; Al-Khotani et al., 2016 ). Estos pueden ser causados ​​por un trauma, una lesión o dislocación en el disco de la articulación temporomandibular, un estrés excesivo en los músculos de la mandíbula (p. Ej., Bruxismo), artritis o maloclusión ( Sharma et al., 2011 ; Murphy et al., 2013 ; Chisnoiu et al., 2015) Los síntomas incluyen dolor en la mandíbula y / o la cara, dificultades para abrir la mandíbula y masticar, y sonidos de estallido al abrir la boca (por ejemplo, al hablar o masticar) ( Bernhardt et al., 2011 ).

Curiosamente, la prevalencia de tinnitus en pacientes con trastornos de la ATM alcanza el 60% en comparación con el 15-30% en pacientes sin trastorno de la ATM ( Chole y Parker, 1992 ; Tuz et al., 2003 ). La asociación entre el tinnitus y los trastornos de la ATM fue confirmada por dos revisiones sistemáticas recientes que informaron una asociación significativa entre las dos condiciones en la mayoría de los estudios identificados ( Bousema et al., 2018 ; Mottaghi et al., 2019) Ambas revisiones evaluaron la calidad de los estudios incluidos. La calidad varió de baja a alta, lo que indica cierto riesgo de sesgo en los hallazgos informados. Bousema y col. (2018) evaluaron 22 estudios que investigaron la presencia de trastornos de la columna cervical (CSD) o trastornos de la ATM en pacientes con y sin tinnitus, o la presencia de tinnitus en pacientes con y sin trastornos de la ATM. En contraste, Mottaghi et al. (2019) evaluaron los resultados de solo cinco estudios que comparaban pacientes con y sin trastornos de la ATM.

Usando datos de la base de datos de Tinnitus Research Initiative (TRI), Vielsmeier et al. (2012) realizaron un primer análisis en profundidad de las características de los pacientes con tinnitus con o sin quejas de TMJ autoinformadas y encontraron que una mayor proporción de aquellos con quejas de TMJ eran mujeres, más jóvenes y podían modular el tinnitus mediante movimientos de cabeza / mandíbula o su tinnitus se redujo en presencia de sonido ( Vielsmeier et al., 2012 ). Sin embargo, el estudio consistió solo en pacientes con tinnitus clínico y no permite una imagen global de la relación de las quejas de ATM con tinnitus en la población general. Además, los cuestionarios utilizados en Vielsmeier et al. (2012)El estudio no incluyó medidas del estado socioeconómico, el estrés, la ansiedad y la reactividad emocional al tinnitus, según lo medido por el Cuestionario de miedo al tinnitus (FTQ) y la Escala de catastrofización del tinnitus (TCS) ( Cima et al., 2012 ). Aquí, examinaremos la relación entre los problemas de TMJ autoinformados con tinnitus utilizando datos del Proyecto Sueco de Alcance de Tinnitus e investigaremos un rango más amplio de variables que pueden diferir en sujetos con tinnitus con o sin quejas de TMJ.

Materiales y métodos
Muestra
Los participantes fueron invitados a unirse al Proyecto Sueco de Alcance de Tinnitus a través de los canales de las redes sociales y mediante asociaciones con cohortes locales, incluyendo LifeGene ( Almqvist et al., 2011 ). Todos los participantes mayores de 18 años eran elegibles. El registro voluntario se realizó en un sitio web de STOP1 . Después de dar su consentimiento informado para almacenar y analizar sus datos en una base de datos, se invitó a los participantes a una encuesta en línea. Entre noviembre de 2015 y enero de 2018, 5,593 participantes respondieron los cuestionarios en línea. El presente estudio se centró en sujetos con tinnitus con o sin dolencias de ATM y sus datos sociodemográficos se presentan en la Tabla 1 . El proyecto ha sido aprobado por la Junta Regional de Revisión de Ética en Estocolmo (2015 / 2129-31 / 1).

TABLA 1
Tabla 1. Características sociodemográficas para sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Tabla 1. Características sociodemográficas para sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Cuestionarios
La encuesta en línea consistió en una combinación de cuestionarios estandarizados, que se describen en detalle en otra parte ( Müller et al., 2016 ). El Cuestionario de historial de casos de muestra de tinnitus (TSCHQ) mide las características fenotípicas que pueden estar asociadas con el tinnitus ( Landgrebe et al., 2010 ), y la pregunta # 32 “ ¿Sufre de trastorno temporomandibular? “Fue adaptado en sueco para preguntar sobre el dolor en los músculos de la mandíbula o problemas en la mandíbula en lugar del diagnóstico en sí (” Lider du av smärta i käkmuskeler eller störnig i käkfunktions? “) ( Müller et al., 2016), ya que los legos pueden no estar familiarizados con la terminología médica. Esta pregunta condujo a un coeficiente coherente intraclase de 0,67 (aceptable) en un test-retest ( Müller et al., 2016 ).

El THI ( Newman et al., 1996 ) y el Índice funcional de tinnitus (TFI) ( Meikle et al., 2012 ) consisten en múltiples subescalas que miden el impacto del tinnitus en los diferentes aspectos de la vida cotidiana y dan una puntuación global de los síntomas de tinnitus. gravedad. El Cuestionario de miedo al tinnitus (FTQ) y la Escala de catastrofización del tinnitus (TCS) miden el miedo y el grado de malas interpretaciones catastróficas con respecto al tinnitus ( Cima et al., 2011 ). El cuestionario de hiperacusia (HQ) evalúa la sintomatología relacionada con la sensibilidad al sonido ( Khalfa et al., 2002) El Cuestionario de estrés percibido (PSQ) ( Levenstein et al., 1993 ) y las Escalas de depresión de ansiedad hospitalarias (HADS A) y depresión (HADS D) miden el estrés, la ansiedad y la depresión respectivamente ( Andersson et al., 2003 ). Las subescalas de calidad de vida (WHOQoL) -BREF de la Organización Mundial de la Salud (WHOQol Physical, WHOQol Psychological, WHOQol Social y WHOQol Environmental) evalúan los dominios de calidad de vida ( The Whoqol Group, 1998 ). Todos los cuestionarios fueron traducidos al sueco y previamente administrados a sujetos con tinnitus ( Müller et al., 2016) Las escalas de calificación numérica (NRS) para sonoridad, conciencia y molestia se obtuvieron a través del TSCHQ (preguntas 12, 16 y 17). Algunos de estos cuestionarios fueron seleccionados en base a su integración en la base de datos del TRI2 .

Criterios de inclusión

Los sujetos se incluyeron si respondían “Sí, siempre (todo el tiempo)” y “Sí, ocasionalmente (de vez en cuando)” ( n = 2,597) a la pregunta “¿Tiene tinnitus?” Los que respondieron “No” o ” No sabe ”( n = 2,991) y 5 entradas faltantes fueron excluidas del análisis. El segundo criterio de inclusión se basó en si los sujetos respondieron “Sí” o “No” a la pregunta “¿Sufre de trastorno temporomandibular?” Los sujetos que respondieron “No sabe” ( n = 113) fueron excluidos y aquellos que respondió “Sí” ( n = 486) y “No” ( n = 1.996) se incluyeron (2 entradas faltantes). Por lo tanto, 44% ( n = 2,482) del total de sujetos ( n= 5,593) se consideraron en el análisis. Dado que la clasificación de los sujetos se basa en el autoinforme, utilizamos la terminología TMJ ‘quejas’ que distingue al grupo de estudio de los ‘trastornos’ diagnosticados de TMJ. También investigamos sujetos con tinnitus severo. El tinnitus severo se definió operacionalmente de dos maneras. El primero usó un sistema de calificación revisado del ítem original de ocho factores 25 del TFI ( Fackrell et al., 2017 ) donde un puntaje de corte de TFI ≥ 48 denota un gran problema. El segundo utilizó una puntuación de corte de THI ≥ 58, ya que este límite se utiliza como criterio para la derivación a la atención especializada en el condado de Estocolmo ( Idrizbegovic et al., 2011 ). Para algunos cuestionarios, faltaban datos de 13 participantes en el grupo no TMJ y 5 participantes en el grupo TMJ.

Análisis estadístico

Las características fenotípicas como el volumen del tinnitus, el tono, el inicio, si el tinnitus es pulsátil o no, cómo suena el tinnitus y los eventos relacionados con el inicio se obtuvieron del TSCHQ. Se obtuvieron datos sociodemográficos adicionales (es decir, estado civil, ingresos, estado laboral y nivel educativo) utilizando preguntas de Svensson et al. (2013) . Todos los análisis estadísticos se realizaron en JMP 13 (SAS Institute, Inc.) y R Core Team (2019). Para las variables nominales, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. La homocedasticidad entre grupos se probó mediante el uso de la prueba de Brown-Forsythe y mostró diferencias significativas entre subgrupos para múltiples variables. Varios puntajes totales del cuestionario también se desviaron de una distribución normal.

Por lo tanto, la prueba de Wilcoxon no paramétrica se utilizó para todas las comparaciones para proporcionar una fácil comparabilidad entre los diferentes grupos para el lector. Para investigar el impacto potencial de las comparaciones múltiples en las tasas de descubrimiento de nuestras pruebas, también informamos los valores p ajustados por el método de Benjamini y Hochberg. Los ajustes se calcularon para cada conjunto de valores p resultantes de múltiples pruebas realizadas.

Resultados
Diecinueve por ciento (486/2482) de aquellos con algún tinnitus reportaron quejas de ATM. Las características socioeconómicas de nuestra muestra de estudio con quejas de TMJ y tinnitus se enumeran en la Tabla 1 . Los sujetos con quejas de TMJ diferían de aquellos sin quejas de TMJ en sexo, edad, estado civil, ingresos brutos y estado laboral ( p= 0.0375 a <0.0001) y corrección sobrevivida para comparaciones múltiples. No se encontraron diferencias en el nivel educativo entre los dos grupos. El treinta por ciento de la muestra con tinnitus como un gran problema (97/321) (es decir, TFI ≥ 48), informó quejas de ATM. Usando el límite de THI para la gravedad (≥58), el 36% (69/191) informó quejas de ATM. En las muestras que informaron un gran problema o con tinnitus grave, no se encontraron diferencias en las características socioeconómicas después de la corrección por comparaciones múltiples ( Tabla 1 ). Estos hallazgos sugieren que con una gravedad cada vez mayor, las diferencias socioeconómicas entre los grupos con o sin quejas de TMJ ya no existen.

Gravedad de los síntomas del tinnitus mayor en sujetos con tinnitus con quejas de TMJ

Mayor tinnitus – carga relacionada fue encontrado en sujetos con tinnitus quejas de la ATM ( Tabla 2 ). Las puntuaciones en todos los instrumentos indicaron un mayor impacto en los sujetos con tinnitus con dolencias de TMJ en comparación con aquellos sin dolencias de TMJ. Las diferencias fueron estadísticamente significativas para todas las variables (sonoridad NRS, conciencia, molestia, THI, TFI, FTQ, TCS, HQ, PSQ, HADS A, HADS D y todas las puntuaciones de calidad de vida; p= 0,02 a <0,0001). Al evaluar los casos con tinnitus como un gran problema, menos cuestionarios mostraron diferencias significativas (FTQ, TCS, HQ, HADS A, HADS D, calidad de vida física, psicológica y ambiental). Por el contrario, en sujetos con tinnitus severo, no se encontraron diferencias después de la corrección para comparaciones múltiples con la excepción de la calidad de vida psicológica ( p = 0.02). Nuevamente, con una gravedad creciente, se encontraron menos diferencias entre los sujetos con y sin quejas de ATM ( Tabla 2 ).

TABLA 2

Tabla 2. Puntajes del cuestionario de sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Tabla 2. Puntajes del cuestionario de sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Fenotípicos de tinnitus en sujetos con tinnitus con y sin quejas de TMJ
Luego analizamos las características fenotípicas del tinnitus de sujetos con o sin quejas de ATM ( Tabla 3 ). Con cualquier tinnitus, los dos grupos diferían en los eventos relacionados con el inicio, informando con mayor frecuencia el estrés como la causa de su tinnitus. También se encontraron diferencias en la pulsatilidad, la ubicación del tinnitus, el sonido del tinnitus, las variaciones diarias, el empeoramiento por el ruido fuerte, la siesta o el mal sueño nocturno ( p = 0.04 a <0.0001). No se encontraron diferencias en el tiempo de inicio del tinnitus, en el tono del tinnitus o en su reducción por la música o los sonidos ambientales. Aquellos con quejas de TMJ tenían más probabilidades de contactar a un médico debido al tinnitus, recibieron una mayor cantidad de tratamientos y reportaron una mayor ocurrencia en la familia ( p = 0.005 a <0.0001).

La Tabla 4 muestra que los sujetos con quejas de TMJ con mayor frecuencia experimentan molestias en presencia de ruidos fuertes y problemas para tolerar los sonidos ( p <0.0001), y reportaron una peor audición ( p = 0.04), a pesar del uso similar de audífonos ( p = 0.38) . Con respecto a las comorbilidades, los sujetos con quejas de ATM mostraron una mayor incidencia de dolor de cabeza y vértigo, y con mayor frecuencia estaban bajo tratamiento psiquiátrico y tenían otras enfermedades diagnosticadas. Los factores que se encontraron consistentemente diferentes entre los sujetos con o sin quejas de ATM, ya sea que tuvieran tinnitus, tinnitus como un gran problema o tinnitus grave, fueron la modulación por el movimiento de la cabeza o el tacto, afectados por el estrés y el dolor de cuello ( Tablas 3 , 4 )

TABLA 3
Tabla 3. Características fenotípicas para sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Tabla 3. Características fenotípicas para sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

CUADRO 4

Tabla 4. Comorbilidades en sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Tabla 4. Comorbilidades en sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM.

Discusión
El presente estudio confirma hallazgos previos de Vielsmeier et al. (2012) sugieren que los pacientes con tinnitus con quejas de ATM pueden constituir un subtipo separado que podría beneficiarse de intervenciones de tratamiento específicas dirigidas a la ATM. De gran importancia, encontramos que la proporción de quejas de TMJ aumenta de 19% en cualquier grupo de tinnitus a 36% en el grupo severo (medido con el THI), lo que indica que los problemas de TMJ contribuyen en gran medida a la gravedad del tinnitus. Muchas de las características analizadas en el presente estudio mostraron una marcada diferencia entre los sujetos con tinnitus con o sin quejas de ATM, similar a Vielsmeier et al. (2012). Confirmamos que una mayor proporción de sujetos con tinnitus con quejas de TMJ eran mujeres, más jóvenes y podían modular el tinnitus mediante movimientos de cabeza / mandíbula ( Vielsmeier et al., 2012 ).

La modulación del tinnitus por movimientos de cabeza / mandíbula se ha informado previamente ( Pinchoff et al., 1998 ; Sanchez et al., 2002 ), y por lo tanto nuestro trabajo respalda la hipótesis de que la modulación somática puede estar asociada con quejas de ATM en sujetos con tinnitus ( Levine, 1999) La entrada somática de los aferentes del trigémino converge al núcleo coclear dorsal donde las células granulares contactan con las células fusiformes que también integran la entrada auditiva. Recientemente se ha sugerido que la plasticidad de las células fusiformes se perturba durante el tinnitus inducido por el ruido y que la estimulación bimodal somatosensorial y auditiva de las células fusiformes puede revertir la plasticidad a su configuración original y proporcionar alivio del tinnitus en animales y humanos ( Marks et al. , 2018 ).

Mientras que otros estudios no encontraron diferencias entre los pacientes con tinnitus con y sin quejas de TMJ en el estrés como un evento relacionado con el inicio ( Vielsmeier et al., 2012 ; Ward et al., 2015 ), revelamos, utilizando el mismo cuestionario TSCHQ, que un mayor La proporción de sujetos en el grupo con quejas de TMJ informaron que el estrés era la causa de su tinnitus. Esto es consistente con el mayor nivel de ansiedad y estrés que hemos encontrado en pacientes con quejas de ATM ( Tabla 2 ). Estos factores emocionales no pudieron evaluarse en el estudio de Vielsmeier et al. (2012) ya que la selección del cuestionario establecida por el TRI ( Landgrebe et al., 2010 ) incluye un cuestionario sobre la depresión [Índice de depresión de Beck (BDI);Beck y Steer, 1984 ] pero no incluye medidas de ansiedad y estrés. De hecho, los cuestionarios de estrés rara vez se usan en la práctica clínica. En el grupo “cualquier tinnitus”, se encontró que los eventos relacionados con el inicio diferían entre los grupos quejumbrosos TMJ y no TMJ. Por el contrario, esta diferencia entre cualquier grupo de tinnitus y quejas de tinnitus TMJ no se encontró cuando solo se consideraron los sujetos con tinnitus grave para cada grupo. Desde Vielsmeier et al. (2012) estaba estudiando un grupo de pacientes clínicos, esto podría explicar por qué no podían revelar ninguna diferencia con respecto a los eventos relacionados con el inicio. Esto resalta la importancia de incluir sujetos con tinnitus que no sean aquellos en un entorno clínico, ya que ofrece una mejor imagen de los factores comórbidos, que de otro modo no se revelarían.

Nuestros hallazgos también sugieren que el trastorno de la ATM y el posible estrés pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de tinnitus grave. Un gran estudio longitudinal en Taiwán (7.585 pacientes con trastornos de la ATM y 30.340 controles) respalda esta hipótesis que muestra un mayor riesgo de desarrollar tinnitus cuando se diagnostica un trastorno de la ATM (HR ajustada = 2.75, IC 95% = 2.39–3.17) ( Lee et al., 2016 ) Curiosamente, estudios anteriores han demostrado una fuerte correlación entre el bruxismo y el estrés ( Ahlberg et al., 2002 , 2013 ), así como entre el bruxismo y el tinnitus ( Camparis et al., 2005 ; Fernandes et al., 2014) Se ha sugerido que la distensión de la cápsula de la ATM o el desplazamiento del disco antero-medial podría provocar compresión del nervio auriculotemporal y síntomas de dolor facial ( Cascone et al., 2010 ). Dado que un apretamiento sostenido de la mandíbula puede dañar el disco articular ( Commisso et al., 2014 ), es razonable suponer que sobrecargar la ATM durante los períodos de estrés puede contribuir al tinnitus. Los estudios en roedores han demostrado que el tronco encefálico auditivo recibe información del ganglio trigémino en roedores ( Shore et al., 2000 ). Sin embargo, parece haber una gran heterogeneidad en la inervación de la cápsula TMJ en humanos ( Davidson et al., 2003) Para verificar esto, se podría realizar un estudio longitudinal para ver si los sujetos con estrés y / o bruxismo del sueño desarrollan tinnitus con el tiempo.

El aumento de la concurrencia de quejas de TMJ y tinnitus en mujeres en el presente estudio es indicativo de un sesgo sexual. Estos hallazgos son consistentes con un mayor estrés relacionado con el tinnitus en mujeres que en hombres ( Seydel et al., 2013 ; Schlee et al., 2017a ). Del mismo modo, la carga psicológica en las mujeres también se ha evidenciado recientemente por una mayor asociación de tinnitus con intentos de suicidio, algo que no se encontró en los hombres ( Lugo et al., 2019 ). Sin embargo, las diferencias de sexo en las quejas de TMJ y el tinnitus también se encontraron en un estudio coreano ( Won et al., 2013 ), pero no en el Reino Unido ( Ward et al., 2015) Por lo tanto, es posible que el impacto específico del sexo de las quejas de ATM en el tinnitus pueda variar de una región a otra, aunque esto justifica una mayor investigación. De hecho, se sabe poco sobre el impacto del sexo en otros factores relacionados con el tinnitus. La incorporación del sexo como una variable biológica (SABV) en los estudios de tinnitus puede ayudar a determinar cómo el sexo impacta en la fisiopatología del tinnitus.

Nuestro estudio también sugiere que hay una mayor incidencia de tinnitus en la familia de las personas con quejas de ATM. Recientemente evidenciamos una contribución genética al tinnitus en gemelos ( Maas et al., 2017 ) y en adoptados ( Cederroth et al., 2019b ). En el último estudio, identificamos una asociación entre los adoptados y sus padres biológicos, pero no entre los adoptados y sus padres adoptivos, lo que demuestra que la transmisión familiar del tinnitus está influenciada por la genética y no por el entorno compartido. Estudios genéticos previos identificaron polimorfismos (es decir, aquellos en el gen COMT) relacionados con el metabolismo de la catecolamina y los receptores adrenérgicos que pueden aumentar la receptividad del dolor en sujetos con trastornos crónicos de ATM ( Diatchenko et al., 2005) Dado que el tinnitus y el dolor crónico involucran estructuras cerebrales similares ( Rauschecker et al., 2015 ), es posible que las dos afecciones compartan mecanismos genéticos comunes. Sin embargo, dado que la comprensión genética del tinnitus aún está en su infancia ( Lopez-Escamez et al., 2016 ; Vona et al., 2017 ), se necesitarán grandes esfuerzos de biobancos para lograr una comprensión confiable de la participación de la genética en el laboratorio. -la aparición de tinnitus y TMJ ( Cederroth et al., 2017 ; Szczepek et al., 2018 ).

El tinnitus puede afectar a un individuo de muchas maneras diferentes ( Hall et al., 2018 ), y no existe un instrumento de medición de consenso para cuantificar la gravedad de los síntomas del tinnitus. En este estudio, definimos operacionalmente el tinnitus severo utilizando puntajes derivados de dos cuestionarios populares de autoinforme; TFI y THI. De esta forma, podríamos examinar si las diferencias observadas entre las poblaciones TMJ y no TMJ fueron específicas de la medida o robustas, independientemente de cómo se definieron los casos graves. Existe una alta validez convergente entre el TFI y el THI ( r = 0,86, Meikle et al., 2012) indicando que miden ampliamente la misma construcción, aunque con algunas pequeñas diferencias. En este conjunto de datos, las variables que diferían independientemente del método utilizado para definir los casos graves fueron la calidad de vida, influenciada por el movimiento de la cabeza o el tacto, el dolor de cuello o el estrés. Tanto TFI como THI evalúan conceptos relevantes para la calidad de vida, y tampoco evalúan modulaciones por movimiento o tacto, o asociaciones con dolor de cuello. Solo el THI incluye una pregunta sobre la exacerbación del tinnitus por estrés. Sobre esta base, parece muy probable que las observaciones sean robustas, y no simplemente un artefacto de la metodología elegida. No obstante, la proporción de sujetos con tinnitus severo que usa el corte de THI (7.7%) es menor que la que usa el corte de TFI (13%). Así,Newman et al., 1998 ; McCombe et al., 2001 ). Por el contrario, el límite de TFI que estamos utilizando aquí se basa en una calificación revisada utilizando un método basado en el ancla probado en la población del Reino Unido ( Fackrell et al., 2017 ). Estos hallazgos sugieren que la inclusión de la TFI en las pautas regionales del condado de Estocolmo ( Idrizbegovic et al., 2011 ) podría duplicar el número de derivaciones a atención especializada.

Una limitación en el presente estudio fue que las estimaciones de las quejas de TMJ se basaron en el autoinforme y no en la evaluación del médico. Se han planteado preocupaciones sobre la dependencia de los síntomas autoinformados y la precisión de estos. También hay dificultades para encontrar un acuerdo entre los expertos clínicos sobre cómo diagnosticar el tinnitus somatosensorial ( Michiels et al., 2018a ). La única pregunta del TCSHQ: “ ¿Sufre de trastorno temporomandibular? “- ciertamente no es óptimo desde el punto de vista del diseño del cuestionario y puede interpretarse de varias maneras diferentes, por ejemplo, diagnosticado por un médico o no; respuesta incierta debido a la compleja terminología técnica. Además, la opción “no sabe” no se presentó en el estudio de Vielsmeier ( Vielsmeier et al., 2012), que evita estimar las incertidumbres relacionadas con la pregunta misma. En cambio, la versión sueca del TSCHQ se reformula en términos de sintomatología de la mandíbula, con solo el 6,3% de las respuestas “no sabe”. Se necesitarían más estudios para relacionar la gravedad del tinnitus con medidas objetivas de los trastornos de la ATM como la resonancia magnética o la tomografía computarizada ( Scrivani et al., 2008 ), además de ser diagnosticados por un médico (por ejemplo, mediante la verificación de la presencia de un clic sonido) e incluir la lateralidad de los trastornos de la ATM en el análisis antes de realizar evaluaciones más costosas de las intervenciones de tratamiento. De acuerdo con la falta de medidas objetivas para los trastornos de la ATM y el tinnitus, faltan estudios de alta calidad que evalúen el efecto del tratamiento de los trastornos de la ATM en el tinnitus ( Skog et al., 2019) Una reciente revisión sistemática de Michiels et al. (2019) revela que la combinación de la terapia con férulas y el tratamiento con ejercicios, el llamado tratamiento conservador, es el mejor enfoque de tratamiento, ya que varios estudios muestran una disminución en la gravedad del tinnitus. Sin embargo, la evidencia general muestra baja calidad y argumenta a favor de estudios más grandes y bien diseñados, como el que está realizando Michiels et al. (2018b) .

La identificación de distintos subtipos de tinnitus será fundamental para el desarrollo terapéutico exitoso. Nuestro análisis confirmó que los problemas de ATM están estrechamente relacionados con las características socioeconómicas, fenotípicas y psicológicas de las personas con tinnitus. Nuestro estudio apoya la noción de que los sujetos con tinnitus con quejas de ATM pueden constituir un subtipo específico. Desde la perspectiva de un ensayo clínico, este subgrupo de pacientes con tinnitus debe considerarse cuidadosamente en los criterios de exclusión / inclusión, ya que su respuesta a los tratamientos podría diferir dramáticamente de otros grupos de pacientes con tinnitus.

Contribuciones de autor

CC, DH y BC diseñaron el estudio. CC y NE desarrollaron la encuesta web, coordinaron el reclutamiento de sujetos y recopilaron los datos. NE extrajo y procesó los datos de STOP. NE, EdG, JB y ElG analizaron los datos. AL, GM, MB, MT y JW ayudaron a desarrollar los argumentos científicos y contribuyeron a la interpretación de los datos. Todos los autores contribuyeron al manuscrito y aprobaron la versión final.

Vía: https://www.frontiersin.org


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