Opciones terapéuticas en el tratamiento del tinnitus

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Las opciones terapéuticas en el tinnitus, pueden clasificarse en cinco grupos: terapias acústicas, terapias psicológicas, terapias quirúrgicas, terapias farmacológicas y terapias físicas.

Terapias acústicas


Son todas terapias de habituación, en ellas es necesario conocer el nivel mínimo de enmascaramiento, si éste no es mayor de 10 dB HL respecto al nivel del tinnitus medido en el paciente, serán útiles lo audífonos y los enmascaradores.

Por su parte una respuesta positiva a la Inhibición Residual (inhibición total del tinnitus de más de un minuto después de aplicado un estímulo auditivo de 10 dB HL sobre el nivel mínimo de enmascaramiento), constituiría un buen índice pronóstico para iniciar la llamada terapia de reeducación del tinnitus de Jastreboff (TRT).

Terapia de reentrenamiento (TRT)

La terapia de reentrenamiento (TRT) desarrollada por Jastreboff y Hazell es el tratamiento que ha demostrado, en la actualidad, el índice de mejoría más alto en la habituación y control de este síntoma.

El objetivo de la terapia de reentrenamiento no es la cura del acúfeno, sino eliminar el significado negativo de la señal y atenuarlo para favorecer la habituación. De esta forma el paciente deja de ser consciente de la presencia del acúfeno excepto cuando focaliza su atención en él.

Cuando el paciente comprende los mecanismos del acúfeno y su posible impacto se reduce el grado de molestia. TRT consiste básicamente en la aplicación de ruido blanco con una intensidad inferior a la del acúfeno para conseguir la habituación y la disminución de la percepción del acúfeno.La TRT se considera como una metodología conceptual que ha dado consistencia al tratamiento de los acúfenos y que se está llevando a cabo en todos los países. Los fundamentos de la TRT están constituidos por tres pilares: el modelo neurofisiológico, el consejo terapéutico y la terapia con sonidos.

Terapias de discriminación auditiva

La aplicación de sonido externo para el control del acúfeno ha llevado a algunos autores como Mulhnicke, al desarrollo de técnicas en las que la aplicación de ruido correspondiente a las frecuencias sonoras lesionadas y por tanto infrarrepresentadas corticalmente, provocaría la reorganización de las mismas, amplificando de nuevo las áreas reducidas.

Terapia sonora

Se basa en la utilización del sonido externo. Reduciendo la diferencia entre el acúfeno y el sonido de fondo se facilitará la habituación a su percepción. El sonido también reduce la amplificación excesiva y la hipersensibilidad del sistema auditivo que presentan estos pacientes.

La terapia con sonidos utiliza ruidos procedentes de tres fuentes como son los sonidos naturales o ambientales del entorno del paciente, la amplificación sonora de los audífonos y los generadores de ruido blanco con la característica de la utilización de ruido blanco con una intensidad menor que el acúfeno del paciente.

Terapia sonora secuencial (TSS)

La aplicación del tratamiento con sonidos se realiza de forma secuencial en tres pasos: Se comienza con un enmascaramiento puro o total (ruido blanco más intenso que el acúfeno), a continuación, un enmascaramiento límite (ruido blanco igual de intenso que el acúfeno) y, posteriormente, un enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso que el acúfeno).

El pase de un tipo de enmascaramiento a otro depende del resultado obtenido y de la propia opinión del paciente que irá regulando convenientemente la adaptación de su terapia con ruido blanco.

Incremento de los sonidos ambientales

Es importante evitar el silencio. El paciente debe utilizar generadores de ruido externo; de esta forma el contraste del acúfeno siempre se verá reducido. Como el cerebro permanece activo durante el sueño, el uso de sonido puede acelerar los procesos de habituación.

Prótesis auditivas


Se utilizan en casos de hipoacusias significativas ya que los audífonos aumentan la percepción del sonido ambiental y reducen el acúfeno.

Generadores de ruido blanco

Son prótesis de adaptación retroaural o intrauricular que producen ruido blanco (frecuencias entre 100 y 18 000 hz). El sonido generado es un ruido de banda ancha, monótono que favorece la habituación. La adaptación protésica debe ser binaural aunque el acúfeno sea unilateral. Es importante utilizar el volumen correcto; el adecuado es el inmediatamente inferior al que enmascara el acúfeno.

En pacientes con acúfenos y sin pérdida auditiva se adaptan generadores de sonidos. En pacientes con acúfenos y pérdida auditiva se adaptan generadores de sonidos con audífono incorporado.

Estimulación magnética transcraneal

Estimulación Magnética repetitiva transcraneal de baja frecuencia (rTMS), procedimiento durante el cual se aplica un estímulo magnético sobre el área cortical auditiva identificada como hiperactiva relacionada con el tinnitus, creando así una corriente eléctrica cortical inhibitoria, que suprime el acúfenos.

Si este estímulo se aplica en forma repetitiva esta inhibición provocaría por fenómenos de neuroplasticidad un nuevo reordenamiento de las sinapsis neuronales corticales auditivas, que llevarían a la desaparición del tinnitus, existiendo actualmente experiencias alentadoras al respecto.

Terapias psicológicas 

Son todas ellas también terapias de habituación, destinadas a que el paciente acepte la existencia del síntoma despojándolo de su componente emocional. La reducción de la ansiedad, el control de la depresión, las técnicas cognitivo-conductuales de positivización y desfocalización del síntoma, autohipnosis, y de biofeedback, son necesarias como tratamiento concomitante e incluso fundamental en muchos de ellos.Terapias quirúrgicas

La primera y más antigua terapia propuesta fue la sección neuroquirúrgica de la rama coclear del nervio auditivo, con resultados muchas veces decepcionantes, pues la mayoría de los pacientes operados continuaban con su acúfenos.

La otra alternativa propuesta y en uso actualmente en algunos países europeos es la llamada Descompresión Vascular del Nervio Auditivo, por la arteria cerebelosa ántero-inferior o por algunas de sus ramas, homologándola así, a la posible etiología de la neuralgia del trigémino y proponen para ello, interponer una lámina de teflón, entre el nervio auditivo y la arteria, procedimiento a través del cual obtendrían una solución al tinnitus, con abolición o disminución de éste en el 60% de los casos operados.

Terapias farmacológicas

Existen numerosos fármacos que actúan sobre los neurotransmisores sea estimulándolos o inhibiéndolos, particularmente los neurolépticos, pero sólo muy pocos que pudiesen actuar más específicamente sobre el sistema GABA-glutamato alterado de la vía auditiva aferente, tanto a nivel central como periférico y que no tuviesen mayores efectos colaterales indeseables.

Los fármacos según su mecanismo de acción conocido o supuestamente conocida, se podrían clasificar en dos grupos principales, a) aquellos principalmente vasoactivos con acción secundaria en los neurotransmisores, de la vía auditiva aferente y/o eferente y b) aquellos que actúan fundamentalmente sobre los neurotransmisores de vía auditiva aferente y/o eferente, o indirectamente a través de otros neurotransmisores que pueden influir sobre los primeros.

Al respecto, dos fármacos han concitado el interés de los investigadores el presente año, uno es la Gabapentina, compuesto GABA-mimético en que una reciente publicación, ha mostrado alentadores resultados en la mejoría del acúfenos al usar altas dosis, particularmente en el tinnitus secundario a trauma acústico crónico.

El acamprosato modularía la acción del glutamato, inhibiendo su captación por los receptores postsinápticos NMDA, en el sistema auditivo aferente tanto a nivel central como periférico

Terapias físicas

La acupuntura, ha sido propuesta por la medicina tradicional china, como solución al acúfenos; numerosos estudios efectuados en países occidentales han revelado que no tendría ningún efecto sobre la intensidad del tinnitus, sin embargo curiosamente, la acupuntura puede si, modificar las Emisiones Otoacústicas por productos de distorsión.

Fuente: Revisión Bibliográfica: Tinnitus Profesor Darío Reyes Alumnos Internos: Soledad Bratti, Fernando Ligueño, Fonoaudiología Chile – Imagen de Gordon Johnson en Pixabay

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