Psicopatología del tinnitus

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Por Zeina Chemali, MD, MPH , Romy Nehme, MD – Foto de karlyukav en freepik.comEl objetivo de este artículo es mostrar que el tinnitus es secundario a un circuito cerebro-oído aberrante afectado por trastornos como el estado de ánimo, la ansiedad y el abuso de alcohol y sustancias, así como por disfunción ejecutiva, migraña, sueño y estrés. Al tratar estas comorbilidades, el tinnitus tiende a mejorar.

El tinnitus es la percepción de ruido en ausencia de cualquier fuente de sonido correspondiente. Los médicos y los pacientes tienden a asumir de inmediato que este trastorno se localiza principalmente a nivel del sistema auditivo. En el caso del tinnitus idiopático, se les dice a los pacientes que no hay tratamiento y que solo necesitan “aprender a vivir con él”. El objetivo de este artículo es mostrar que el tinnitus es secundario a un circuito cerebro-oído aberrante afectado por trastornos como el estado de ánimo, la ansiedad y el abuso de alcohol y sustancias, así como por disfunción ejecutiva, migraña, sueño y estrés. Al tratar estas comorbilidades, el tinnitus tiende a mejorar.

CASO VIGNETTE

Un varón de 55 años (RM) presenta acúfenos bilaterales e hipoacusia neurosensorial de alta frecuencia. MR tiene un historial de desarrollo complejo que incluye retraso global del desarrollo, lesión cerebral traumática a los 5 años y dislexia diagnosticada a los 16 años. MR trabaja a tiempo parcial como operador de tren y está expuesto a altos niveles de trauma acústico. Su resonancia magnética cerebral revela un hallazgo incidental de pérdida de volumen dentro de los lóbulos parietales bilaterales. Niega cualquier deterioro significativo en el funcionamiento cognitivo. Sin embargo, en el contexto de una discapacidad de aprendizaje basada en el lenguaje, sigue teniendo problemas con varios aspectos del lenguaje, incluidos los problemas de articulación, lectura, escritura y ortografía, de acuerdo con su línea de base.

MR informa que no tiene dificultades para llevar a cabo sus responsabilidades laborales y es totalmente independiente para todas las actividades de la vida diaria. Su estado mental es consistente con las expectativas de una persona con una discapacidad de aprendizaje basada en el lenguaje, incluidas las deficiencias en varios aspectos del lenguaje. También exhibe debilidad selecta en aspectos del dominio ejecutivo que se superponen en gran medida con las funciones del lenguaje, incluida la secuenciación, la generación de palabras y la recuperación de información verbal no estructurada.

Las causas de sus dificultades, aunque probablemente de desarrollo neurológico, se vieron exacerbadas por factores adicionales destacados, como el tinnitus, que a su vez está directamente relacionado con la falta de sueño reparador y su empeoramiento debido a la apnea del sueño y un horario de trabajo en turnos divididos, así como antecedentes. del consumo de alcohol. El objetivo de la evaluación y el manejo de este paciente fue tratar sus condiciones comórbidas, disminuyendo su percepción del tinnitus. Se recomendó que usara protección para los oídos, dispositivos de cancelación de sonido y reduzca el consumo de alcohol. Recibe entrenamiento en mindfulness y terapia cognitivo-conductual para dislexia y dificultades de atención. Se inicia una dosis baja de sertralina para la ansiedad y melatonina y presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para regular el sueño.

Epidemiología

El tinnitus se describe como timbre, rugido, silbido o pulsátil. Se clasifica en subjetivo y objetivo. El tinnitus objetivo es muy raro y consiste en un sonido que escuchan tanto el paciente como el médico, como soplos arteriales, zumbidos venosos y mioclonías palatinas y estapediales. El tinnitus subjetivo es el más común y solo lo aprecia el paciente. Afecta a 50 millones de personas en Estados Unidos. Alrededor del 0,5% al ​​2% de las personas solicitan asistencia médica urgente, ya sea por un tinnitus agudo e insoportable o por un tinnitus crónico que empeoró repentinamente. El principal culpable del tinnitus es la pérdida auditiva.

Causas y diagnóstico diferencial del tinnitus.

No existe un criterio de diagnóstico estándar para el tinnitus. El autoinforme es la base para determinar la presencia de tinnitus. En un subconjunto de pacientes psiquiátricos (p. Ej., Con esquizofrenia), el tinnitus puede confundirse con alucinaciones auditivas.

Las causas del tinnitus pueden ser periféricas o centrales. Las causas periféricas generalmente involucran patologías cocleares asociadas con pérdida auditiva (p. Ej., Pérdida auditiva inducida por ruido o enfermedad de Meniere), neuroma acústico o daño del nervio vestibular debido a una infección, un trastorno autoinmune o diabetes. Las causas centrales del tinnitus incluyen apoplejía, lesiones desmielinizantes, lesión cerebral traumática y malformaciones arteriovenosas. Otras causas de tinnitus incluyen el uso de fármacos ototóxicos y traumatismos en el cuello.

Fisiopatológicamente, el tinnitus se entiende como el resultado de un mecanismo de adaptación a una entrada disminuida: cuando se debilita la salida neural proveniente de la cóclea, el sistema auditivo automáticamente compensa la pérdida aumentando su ganancia. En tales situaciones, el tinnitus se compara con el dolor del miembro fantasma. De hecho, en un estudio de Muhlnickel y sus colegas se encontró una fuerte correlación positiva entre la cantidad de reorganización cortical y la fuerza subjetiva del tinnitus. Otras teorías han descrito también que son no adaptativa en la naturaleza y tinnitus conectarse al sistema somatosensorial o el eje hipotálamo-pituitaria, específicamente cortisol.

Curiosamente, en el tinnitus, muchas áreas del cerebro se ven afectadas más allá del sistema y la vía auditiva. De hecho, los datos electrofisiológicos muestran que varias anomalías del electroencefalograma (EEG) que involucran diferentes áreas del cerebro están asociadas con el tinnitus. En particular, el EEG cuantitativo mostró un foco localizado unilateral de actividad de alta frecuencia sobre la corteza auditiva del lóbulo temporal en pacientes con tinnitus. Otras áreas involucradas en el tinnitus incluyen la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal lateral dorsal, la ínsula, el área motora suplementaria, la corteza orbitofrontal, el parahipocampo, la corteza cingulada posterior y el precuneus.

Los estudios de imágenes también mostraron la participación de ciertas regiones, incluidas las estructuras auditivas (tronco cerebral auditivo, núcleo geniculado medial, corteza auditiva primaria y secundaria y áreas de asociación temporo-parietal), así como áreas corticales y subcorticales encontradas en la tomografía por emisión de positrones (PET) y funcional Resonancia magnética (amígdala, hipocampo, corteza cingulada anterior y corteza orbitofrontal). 2

Síndromes y síntomas psiquiátricos comórbidos

El consumo de alcohol se ha descrito como un factor de riesgo de acúfenos; sin embargo, la mayoría de los resultados no han sido significativos. Existe una literatura muy limitada sobre la relación entre el tinnitus y el uso de sustancias, y la mayoría de los resultados no son concluyentes. Sin embargo, todavía se recomienda que los pacientes se abstengan de consumir sustancias, incluido el alcohol y el tabaco, debido a sus efectos negativos sobre la salud en general.

Trastornos afectivos: existe una alta prevalencia de trastorno depresivo en pacientes con tinnitus; de hecho, una disminución de la depresión se asoció con una disminución del tinnitus 3

Trastorno de ansiedad: junto con la depresión, la ansiedad es más prevalente entre la población clínica de acúfenos 4

Trastornos de la personalidad: la angustia por tinnitus se asocia con un alto neuroticismo, baja extraversión, alta reacción al estrés, mayor alienación, peor cercanía social, peor bienestar, menor autocontrol, menor aceptación psicológica, personalidad tipo D y locus de control exteriorizado 5

Psicosis: los pacientes con tinnitus tienen puntuaciones más altas en ideación paranoide, psicoticismo y hostilidad 6

Trastorno somatomorfo: los resultados de la Organización Mundial de la Salud indican que el 42% de los pacientes con trastorno de somatización tenían tinnitus con excitación autónoma como vínculo común 7

Deterioro cognitivo: el tinnitus afecta la función ejecutiva y la atención; los pacientes también tienen una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta y tiempos de reacción más largos en la prueba de velocidad cerebral 8

Estrés: el agotamiento emocional es un fuerte predictor de la gravedad del tinnitus; la exposición a un estrés elevado tiene la misma incidencia de acúfenos que la exposición al ruido laboral 9 ; Algunas personas informan que su primer conocimiento del tinnitus coincide con un evento estresante como divorcio, accidente, cirugía, pérdida del empleo o enfermedad en la familia.

• Sueño: el insomnio es una queja común en los pacientes con tinnitus, en particular la dificultad para conciliar el sueño; la apnea obstructiva del sueño es un factor clave a detectar durante una evaluación de tinnitus 10 ; lograr un sueño reparador es un elemento clave del manejo del tinnitus.

Impacto en la calidad de vida / nivel de angustia

El Tinnitus Handicap Inventory (THI) es una buena herramienta para evaluar el impacto del tinnitus en la calidad de vida y el progreso de los pacientes. Los pacientes con tinnitus parecen tener una peor calidad de vida en comparación con las personas que no tienen tinnitus, especialmente en aquellos con pérdida auditiva discapacitante. Las consecuencias reportadas incluyen ansiedad, dificultades de concentración, depresión e irritabilidad.

Del mismo modo, la reducción de la intensidad del tinnitus tiene un impacto directo en la mejora de la calidad de vida de los pacientes. Es interesante notar que la calidad de vida de los niños se ve menos afectada por el tinnitus. Aunque los niños experimentan tinnitus, se quejan con menos frecuencia. Puede ser que los niños se adapten mejor y más rápido al tinnitus o que consideren que el tinnitus sea un evento más normal y se distraigan con otras actividades, ignorándolo más fácilmente.

Estrategias de tratamiento

Idealmente, el tratamiento del tinnitus consiste en tratar la etiología subyacente. Esto incluye suspender un fármaco ototóxico y tratar malformaciones arteriovenosas o accidentes cerebrovasculares. En el caso de disfunción de la columna cervical o de la articulación temporomandibular, las manipulaciones, los ejercicios, los ajustes de la oclusión y el tratamiento de los puntos gatillo pueden mejorar la gravedad del tinnitus. Si el tinnitus es causado por un tumor, puede ser necesaria una radiocirugía estereotáctica o descompresión microscópica.

La mayoría de los pacientes se ven afectados por tinnitus idiopático crónico. En estos casos, se debe realizar una evaluación integral para identificar comorbilidades como depresión, ansiedad, abuso de alcohol y sustancias, así como insomnio. Al tratar estas comorbilidades, la gravedad del tinnitus podría disminuir.

Medidas terapéuticas auditivas. Para el tinnitus asociado con pérdida auditiva o sordera, se utilizan audífonos; puede estar indicado un implante coclear. También se ha demostrado que la simulación acústica durante el sueño reduce la intensidad del tinnitus y mejora la calidad de vida de los pacientes. 11

Farmacoterapia. También se pueden usar medicamentos psiquiátricos como ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos ( tabla ). Las benzodiazepinas como alprazolam, midazolam y clonazepam son tratamientos efectivos y disminuyen la amplitud del tinnitus. Este tratamiento conlleva múltiples complicaciones con adicción, dificultades cognitivas y alteraciones de la marcha en la población anciana.

Se ha demostrado en estudios que los antidepresivos como la nortriptilina, la sertralina y la duloxetina son beneficiosos. 12 Se recomienda evitar el bupropión en pacientes porque su efecto dopaminérgico activador podría empeorar el tinnitus. Debe evitarse la mirtazapina, ya que podría aumentar la percepción del tinnitus.

Se han investigado estabilizadores del estado de ánimo y / o anticonvulsivos en el tratamiento del tinnitus. La carbamazepina, el ácido valproico y la gabapentina han mostrado algún beneficio. 13 Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan principalmente cuando el tinnitus es comórbido con trastorno bipolar, trastorno convulsivo o migraña.

Los antipsicóticos deben usarse como último recurso, a menos que los pacientes tengan un trastorno psicótico comórbido. Se ha encontrado que los antipsicóticos son útiles en los trastornos obsesivo compulsivos de moderados a graves que empeoran el tinnitus y para el tratamiento a corto plazo de la hiperacusia.

Psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento no farmacológico más estudiado. Es el tratamiento de elección, ya que se dirige a la ansiedad y mejora la calidad de vida de los pacientes. 14 La atención plena y la meditación reducen el estado de respuesta al estrés y, a su vez, disminuyen la angustia asociada con el tinnitus.

Otras intervenciones. Los pacientes que recibieron tratamientos de acupuntura informaron beneficios en comparación con el grupo de control que recibió tratamiento simulado con agujas falsas. 15 Cuando el tinnitus se asocia con hipoacusia neurosensorial, especialmente si es unilateral, puede estar indicada la implantación coclear.

Estimulación cerebral. La estimulación magnética transcraneal repetitiva tanto de baja frecuencia como de alta frecuencia de la corteza auditiva se estudió en pacientes con tinnitus y mostró resultados prometedores. Otras áreas estudiadas son las regiones frontal y parietal, así como el núcleo coclear dorsal, el colículo inferior y el cuerpo geniculado medial del tálamo. dieciséis

Se ha demostrado que la estimulación epidural es segura y eficaz en ensayos pequeños. 17 La estimulación cerebral profunda, aunque no se utiliza específicamente para el tinnitus, sino para otras indicaciones aprobadas (p. Ej., Trastornos del movimiento), ha mostrado beneficios en pacientes que tienen tinnitus comórbido. 18

Conclusión

Actualmente sabemos que el tinnitus es un circuito cerebro-oído aberrante. La evaluación consiste en una historia clínica y un examen físico completos que incluyen una evaluación cognitiva. Se deben realizar derivaciones urgentes cuando el tinnitus es pulsátil o está asociado con déficits neurales (debilidad facial o parálisis), pérdida auditiva repentina inexplicable, síntomas vestibulares u otalgia y drenaje.

En el caso de acúfenos sin los síntomas descritos anteriormente, se deben evaluar y tratar otras comorbilidades como síntomas psiquiátricos, estrés, sueño y trauma. No existe un tratamiento único para el tinnitus, y el objetivo es enfocar la angustia asociada con la TCC para disminuir la percepción del tinnitus y mejorar la calidad de vida del paciente.

Divulgaciones:

El Dr. Chemali es Director de Clínicas de Neuropsiquiatría; Director de la Beca de Neurología del Comportamiento-Neuropsiquiatría; Director, Programa de Implementación Global en Neuropsiquiatría, Ciencias Sociales y del Comportamiento; Profesor asociado, Escuela de Medicina de Harvard, Hospital General de Massachusetts, Boston, MA. El Dr. Nehme es miembro de psiquiatría, psiquiatría de enlace de consulta, Cambridge Health Alliance, Cambridge, MA. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el tema de este artículo.

Referencias:

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Vía: Psychiatric times